自治区儿童重大疾病医疗保障实施细则

（试行）

为保证全区儿童重大疾病医疗保障工作顺利实施，根据自治区卫生厅、人力资源和社会保障厅、民政厅下发的《自治区儿童重大疾病医疗保障实施方案》（宁卫医政[2011]227号），制定本实施细则。

一、保障人群

儿童重大疾病医疗保障人群是指具有宁夏户籍，患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0-14周岁(含14周岁)参加基本医疗保险的城乡儿童。

二、保障内容

对保障范围内的急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病患儿，实施住院规范化治疗。对保障范围内的先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄患儿，具备手术指征的，全部实施手术治疗。

儿童重大疾病救治由自治区确定的定点医疗机构承担，医疗费用由自治区按病种限定，且费用由基本医疗保险基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，其中：基本医疗保险基金补偿病种限定费用的70%，符合《宁夏城市医疗救助办法（试行）》和《宁夏农村医疗救助办法（试行）》救助范围的人员，医疗救助再补偿限定费用的20%，剩余10%由个人负担。不属于医疗救助范围的人员，基本医疗保险基金补偿限定费用的70%，个人负担剩余的30%。

三、定点医疗机构

根据医疗服务能力，首批确定自治区人民医院、宁夏医科大学总医院（含心脑血管病医院）2家医疗机构作为儿童重大疾病医疗保障定点救治医疗机构。

其他有条件的医疗机构也可积极申报儿童重大疾病医疗保障定点医疗机构。

四、病种费用限定标准和范围

（一）费用标准

1、儿童急性淋巴细胞白血病：住院规范性强化治疗阶段诊疗总费用最高限价为10万元。

2、儿童急性早幼粒细胞白血病：诊疗总费用最高限价为6万元。

3、儿童先天性房间隔缺损：诊疗总费用最高限价为2.2万元。

4、儿童先天性室间隔缺损：诊疗总费用最高限价为2.3万元。

5、儿童先天性动脉导管未闭：诊疗总费用最高限价为1.8万元。

6、儿童先天性肺动脉瓣狭窄：诊疗总费用最高限价为2万元。

7、先天性心脏病患儿合并两个及两个以上病种，诊疗总费用最高限价按合并病种中限价最高的病种费用，加上合并病种中其他病种费用的50%计算。

定点医疗机构救治患儿，超过病种最高限价的费用，由医疗机构自己承担。

（二）费用范围

1、儿童急性白血病。按照卫生部《儿童血液系统2个病种临床路径（2010年版）》，儿童急性淋巴细胞白血病的治疗分为初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个阶段。儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗分为初治诱导化疗、缓解后巩固治疗和维持治疗三个阶段。维持治疗阶段一般在门诊治疗。限定费用指患儿住院，按照卫生部儿童血液系统2个病种临床路径诊疗的费用，包括住院期间床位费、检查费、治疗费、药费、材料费、血制品费等，不包括门诊筛查费用和治疗费用。

2、儿童先天性心脏病。限定费用指按照卫生部《儿童先天性心脏病4个病种临床路径（2010年版）》住院诊疗的费用，包括住院期间床位费、检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、材料费、血制品费等，不包括门诊筛查费用。

五、医保和医疗救助补偿费用标准及范围

（一）补偿范围。儿童重大疾病医疗保障病种实行按病种付费，医保和医疗救助补偿范围也为病种总费用，不再扣除起付线和非基本医疗保险三项目录的费用。参合患儿在自治区定点医疗机构住院诊疗，享受以上规定的补偿。在自治区非定点医疗机构诊疗的患儿，宁夏现有诊疗条件无法救治、经定点救治医院转诊到区外治疗的患儿，不享受自治区儿童重大疾病医疗保障补偿政策，按自治区现行基本医疗保险和医疗救助政策执行。儿童重大疾病门诊筛查发生的费用，按自治区现行基本医疗保险门诊统筹政策执行。

（二）补偿标准。基本医疗保险基金补偿儿童重大疾病病种限定费用的70%，符合《宁夏城市医疗救助办法（试行）》和《宁夏农村医疗救助办法（试行）》救助范围的人员，医疗救助再补偿限定费用的20%，不受统筹地区基本医疗保险和医疗救助最高封顶线的限制（如儿童急性淋巴细胞白血病，最高诊疗费用10万元，基本医疗保险补偿7万元，属于救助对象的，医疗救助再补偿2万元）。

六、诊疗及费用结算流程

（一）各市、县（区）卫生行政部门会同人社、民政部门，负责组织辖区医疗机构做好儿童重大疾病的宣传和筛查工作。各县级医疗机构负责疑似病例的初步筛查，各市级医疗机构负责初步诊断。

（二）初步诊断重大疾病的患儿，到定点医院复查确诊。对符合儿童重大疾病保障病种并具备住院指征的患儿，定点救治医院在医学诊断证明上详细注明。

（三）确诊的患儿由其家长携带定点救治医院的医学诊断证明、参保证、身份证（户口簿）到参保所在地基本医疗保险经办机构提出救治申请，填写《宁夏儿童重大疾病医疗保障救治申请审批表》（附件1）。

（四）基本医疗保险经办机构严格审查相关资料，确认患者参保身份及出生日期，对符合条件的患儿，在《救治申请审批表》（一式四份，一份经办机构留存，一份交当地卫生行政部门备案，两份交患儿家长分别于住院时交定点医院一份、出院后交当地民政部门一份，）上签署意见，加盖公章。

（五）患儿携带参保证、身份证（户口簿）、《救治申请审批表》，自愿选择定点救治医院。定点救治医院接收《救治申请审批表》，开具入院通知单，并填写《宁夏儿童两种重大疾病定点救治登记表》（附件2）（一式三份，一份留存，一份交患儿家长，一份在3个工作日内传真至医保经办机构备案、结算费用时交医保经办机构）。

（六）疾病患儿办理入院手续，按照病种限定最高诊疗费用的30%预交住院费用。定点医院严格按照重大疾病各病种的标准化诊疗方案进行诊疗。

（七）治疗结束后，患儿办理出院手续，按照实际费用（不超过限定的最高诊疗费用）的30%，结清个人自付医疗费用，预交的住院费用多退少补。定点医院先垫付基本医疗保险基金应补偿的部分。

（七）属于医疗救助范围的患儿，出院后，持当地民政部门要求的资料到民政部门申请医疗救助款。

（八）定点医疗机构每季度将重大疾病救治患儿费用情况按统筹地区分别汇总，于次季度第一月5号前提交重大疾病住院患儿：①《宁夏儿童两种重大疾病定点救治登记表》②出院小结③费用清单④发票，向重大疾病患儿所在地的基本医疗保险经办机构申请拨付垫付的基本医疗保险基金应支付的费用。

（九）统筹地区基本医疗保险经办机构收到定点医院结算申请资料，审核无误后，于当月25日前向定点医院拨付资金。

七、其它

（一）自治区统一制定《儿童重大疾病定点救治及时结报协议》（附件6），五市基本医疗保险经办机构与定点救治医疗机构签订《儿童重大疾病定点救治及时结报协议》。

（二）本细则下发之前，定点医院已垫付资金救治患儿的，各统筹地区医保经办机构审核定点医院提供的救治资料，符合儿童重大疾病医疗保障范围的患儿，每例按儿童重大疾病医疗保障限定费用和基本医疗保险基金补偿比例予以结算，拨付定点医院。患儿在定点医院救治已自付费用的，由各统筹地区基本医疗保险经办机构审核后，按照儿童重大疾病医疗保障限定费用和基本医疗保险基金补偿比例予以报销，符合医疗救助条件的，由各市、县（区）民政部门审核后给予救助。

（三）各市、县（区）卫生局、人社局、定点医疗机构要做好儿童重大疾病医疗保障的信息报送工作。各市卫生局每周要填写《宁夏儿童两种重大疾病筛查信息登记表》（附件3）和《宁夏儿童两种重大疾病筛查信息统计表》（附件4）于次周一上报自治区卫生厅农卫处、宁夏医科大学总医院医务处和自治区人民医院医务科。定点救治医院每月要填写《宁夏儿童两种重大疾病救治情况统计表》（附件5），于次月5号前上报自治区卫生厅农卫处。

（四）各市、县（区）卫生局、人力资源和社会保障局、民政局要按照本《实施细则》要求，认真履行职责，切实做好自治区儿童重大疾病医疗保障工作，因工作不到位或推诿、扯皮，导致儿童重大疾病救治不及时，造成严重后果的，追究相关人员责任。